青山学院校友会石川県支部入会申込書 　　　　入会申込日　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　フリガナ 　　　　　　　　　推薦人
氏名（旧姓）　　　
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連絡方法(希望）
勤務先名称
勤務先電話
昭和・平成　　　年　　　月　幼稚園卒
昭和・平成　　　年　　　月　初等部卒
昭和・平成　　　年　　　月　中等部卒
昭和・平成　　　年　　　月　高等部卒
昭和・平成　　　年　　　月　短大　　　　　学科卒
昭和・平成　　　年　　　月　大学　　　　　学部卒
昭和・平成　　　年　　　月　大学院卒

　　　＊年会費３０００円（夫婦会員の場合は配偶者２０００円）


事務局連絡先 〒920-0853
浜本圭也
金沢市本町1-5-2リファーレ4F（勤務先）
電話　076-365-6300　　FAX076-265-6330　
E‐mail keiya_hamamoto@sonylife.co.jp