＜会員資格＞
青山学院幼稚園、初等部、中等部、高等部、女子短期大学、大学、大学院のいずれかを卒園・卒業（修了）した青山学院校友会会員で、歯科医師免許を有する者。

＜準会員資格＞
青山学院幼稚園、初等部、中等部、高等部、女子短期大学、大学、大学院のいずれかを卒園・卒業（修了）した青山学院校友会会員で、大学歯学部歯学科に在籍する者。その他、幹事会で認めた者。

＜入会方法＞
上記会員・準会員資格を満たし入会を希望する方は、以下の事項を記載の上、メールにてご連絡ください。

1. 会員・準会員情報
　氏名:
　氏名よみがな:
　青山学院の在籍　（幼・初・中・高・短大・大学・院）
　最終卒業年（西暦）［短期大学・大学・大学院の場合は学部（研究科）も］
　卒業大学名（歯学部歯学科）：
　歯科学生の場合は在籍する大学名：
　その他　準会員申請理由：

2. 勤務先情報（会員のみ）
　勤務先：
　診療科：

3. 連絡先情報
　連絡先：
　メール：

尚、お預りした個人情報は、デンティスト青学会の活動内容のご連絡に限って利用させて頂きます。

広報担当：北　大樹（高等部 ４6期）メール：dentistaogakukai@gmail.com